Le Système de Santé Français — UE6 PASS 🏛️
Sécurité sociale · Assurance maladie · Parcours de soins · Hôpital · Financement
Sécurité sociale
Assurance maladie
Parcours de soins
L’hôpital
Financement
ARS et régulation
FAQ
1. La Sécurité sociale
Les 4 branches de la Sécurité sociale
| Branche | Risques couverts | Organisme gestionnaire |
|---|---|---|
| Maladie | Maladie, maternité, invalidité, décès | CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie) |
| Accidents du travail / Maladies professionnelles (AT-MP) | Accidents survenus au travail, maladies d’origine professionnelle | CNAM (branche spécifique AT-MP) |
| Vieillesse | Retraite, veuvage | CNAV (Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse) |
| Famille | Prestations familiales, aide à la petite enfance, handicap | CNAF (Caisse Nationale d’Allocations Familiales) |
Financement de la Sécurité sociale
| Source | Description |
|---|---|
| Cotisations sociales | Prélevées sur les salaires (employeurs + salariés) — source historique principale |
| CSG (Contribution Sociale Généralisée) | Prélevée sur tous les revenus (travail, remplacement, patrimoine) — source principale aujourd’hui |
| CRDS (Contribution au Remboursement de la Dette Sociale) | Prélevée pour rembourser la dette de la Sécu |
| Taxes et dotations de l’État | Taxes sur le tabac, l’alcool, les médicaments, dotations budgétaires |
2. L’assurance maladie
Couverture et remboursements
L’Assurance maladie obligatoire (AMO) rembourse une partie des dépenses de santé selon des taux définis. Le reste à charge est couvert par une assurance complémentaire (mutuelle) ou reste à la charge du patient (ticket modérateur).
| Situation | Taux de remboursement AMO |
|---|---|
| Consultation médecin généraliste (secteur 1) | 70 % du tarif de convention |
| Médicaments — vignette blanche (service médical rendu majeur) | 65 % |
| Médicaments — vignette bleue (SMR modéré) | 30 % |
| Médicaments — vignette orange (SMR faible) | 15 % |
| ALD (Affection Longue Durée) | 100 % pour les soins en rapport avec l’ALD |
| Hospitalisation | 80 % (après déduction du forfait journalier) |
| Maternité (à partir du 6e mois de grossesse) | 100 % |
Les Affections de Longue Durée (ALD)
Les ALD sont des maladies chroniques graves nécessitant un traitement prolongé et coûteux. Pour les soins directement liés à l’ALD, le patient est remboursé à 100 % du tarif de convention sans ticket modérateur.
La Complémentaire Santé Solidaire (CSS)
Anciennement CMU-C + ACS, la CSS est une complémentaire santé gratuite ou à faible participation pour les personnes aux revenus modestes. Elle prend en charge le ticket modérateur et certains dépassements d’honoraires.
3. Le parcours de soins coordonné
Instauré par la loi du 13 août 2004, le parcours de soins coordonné organise l’accès aux soins autour du médecin traitant pour éviter les consultations inutiles chez les spécialistes et maîtriser les dépenses.
| Acteur | Rôle |
|---|---|
| Médecin traitant | Premier recours obligatoire (sauf urgences, gynécologue, ophtalmologue, psychiatre, pédiatre). Coordonne le parcours, oriente vers les spécialistes. Choisi librement par le patient, déclaré à la CPAM. |
| Médecin correspondant | Spécialiste consulté sur orientation du médecin traitant — remboursement normal |
| Accès direct | Possible pour certains spécialistes (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre, stomatologue) sans passer par le médecin traitant — remboursement normal |
| Hors parcours | Consultation d’un spécialiste sans orientation du MT (hors accès direct) → majoration du ticket modérateur (remboursement réduit) |
Les secteurs d’exercice médical
| Secteur | Honoraires | Dépassements |
|---|---|---|
| Secteur 1 | Tarif conventionnel (TC) | Aucun dépassement autorisé |
| Secteur 2 | Honoraires libres | Dépassements autorisés « avec tact et mesure » |
| Secteur 3 | Honoraires libres | Non conventionné — remboursement très limité |
| OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) | Dépassements plafonnés | Meilleure prise en charge complémentaire |
4. L’hôpital
Types d’établissements
| Type | Statut | Caractéristiques |
|---|---|---|
| CHU (Centre Hospitalier Universitaire) | Public | Missions de soins + enseignement médical + recherche. Niveau de recours le plus élevé. |
| CH (Centre Hospitalier) | Public | Soins de recours dans un bassin de population |
| CHS (Centre Hospitalier Spécialisé) | Public | Psychiatrie principalement |
| Clinique privée | Privé lucratif (ESPIC) | À but lucratif — soins chirurgicaux et obstétricaux notamment |
| ESPIC (Établissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif) | Privé non lucratif | Anciens hôpitaux confessionnels ou associatifs — statut intermédiaire |
Missions de service public hospitalier
Les établissements publics et certains privés assurent des missions de service public : permanence des soins, prise en charge des urgences, formation des professionnels de santé, recherche, soins aux populations défavorisées.
5. Le financement des soins hospitaliers
La Tarification à l’Activité (T2A)
Depuis 2004, les hôpitaux publics et privés sont financés via la T2A : chaque séjour hospitalier est codé selon un GHM (Groupe Homogène de Malades), qui génère un GHS (Groupe Homogène de Séjours) correspondant à un tarif forfaitaire.
| Élément | Définition |
|---|---|
| GHM | Groupe Homogène de Malades — classification des séjours selon le diagnostic principal, les actes réalisés et les comorbidités |
| GHS | Groupe Homogène de Séjours — tarif forfaitaire associé au GHM, versé à l’hôpital |
| PMSI | Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information — recueil des données de codage des séjours |
| Forfait journalier | Participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement (≈ 20 €/jour) — non remboursé par l’AMO sauf ALD |
L’ONDAM
L’ONDAM (Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie) est voté chaque année par le Parlement dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS). Il fixe l’enveloppe globale des dépenses remboursables par l’Assurance maladie.
- Il se décompose en plusieurs sous-objectifs : soins de ville, soins hospitaliers, médico-social, etc.
- Son dépassement entraîne des mécanismes de régulation (baisses de tarifs, plans d’économies)
- Les dépenses de santé en France représentent environ 12 % du PIB — l’une des parts les plus élevées d’Europe
6. Les Agences Régionales de Santé (ARS)
Créées par la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) de 2009, les ARS sont les bras régionaux de l’État pour la politique de santé. Il en existe 18 (dont Outre-mer).
Missions des ARS
| Mission | Contenu |
|---|---|
| Planification | Élaboration du Projet Régional de Santé (PRS) — stratégie régionale sur 5 ans |
| Autorisation | Autorisations d’ouverture et d’activité des établissements de santé et médico-sociaux |
| Financement | Allocation des ressources aux établissements publics |
| Contrôle et inspection | Inspection sanitaire des établissements, gestion des alertes sanitaires |
| Veille sanitaire | Surveillance épidémiologique régionale, gestion des crises sanitaires |
— HAS (Haute Autorité de Santé) : évaluation des médicaments, recommandations de bonnes pratiques, accréditation des établissements
— ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament) : autorisation de mise sur le marché (AMM), pharmacovigilance
— Santé publique France : agence nationale de santé publique, surveillance épidémiologique nationale, promotion de la santé
Questions fréquentes — Système de santé PASS ❓
Combien y a-t-il de branches à la Sécurité sociale ?
Historiquement 4 branches : Maladie (CNAM), Accidents du travail/Maladies professionnelles (AT-MP, CNAM), Vieillesse (CNAV) et Famille (CNAF). Depuis 2020, une 5e branche Autonomie a été créée et confiée à la CNSA pour financer la prise en charge de la perte d’autonomie. Selon les programmes de certaines facultés, on peut rencontrer 4 ou 5 branches — vérifiez le programme de votre fac.
Qu’est-ce qu’une ALD et quel est le taux de remboursement ?
Une ALD (Affection Longue Durée) est une maladie chronique grave nécessitant un traitement prolongé et coûteux. La liste officielle comporte 30 ALD exonérantes (diabète, cancer, VIH, insuffisance cardiaque grave…). Pour les soins directement liés à l’ALD, le remboursement est de 100 % du tarif de convention, sans ticket modérateur. Les soins non liés à l’ALD restent remboursés aux taux habituels.
Qu’est-ce que la T2A ?
La Tarification à l’Activité (T2A) est le mode de financement des hôpitaux publics et privés en France depuis 2004. Chaque séjour est codé selon un Groupe Homogène de Malades (GHM), qui génère un tarif forfaitaire (GHS) versé à l’établissement. Ce système lie directement les ressources à l’activité réalisée, ce qui incite à l’efficience mais peut favoriser une logique productiviste au détriment de la qualité.
Quel est le rôle du médecin traitant ?
Le médecin traitant est le pivot du parcours de soins coordonné. Il assure le premier recours (hors urgences et accès directs), coordonne le suivi du patient, oriente vers les spécialistes, gère le dossier médical et délivre les prescriptions d’ALD. Son rôle est à la fois clinique (suivi global du patient) et administratif (coordination des remboursements). Il est déclaré par le patient auprès de sa CPAM.